來源：醫脈通
2012-11-12 來源：中華眼科雜誌
作者：孫興懷
作者單位：復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 衛生部近視眼重點實驗室
【摘要】
少年兒童高眼壓症多發生在10歲左右的患兒，眼壓常呈波動性，眼壓值多數超過30mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa）。患兒一般無自覺不適症狀，也無影響視力等主訴。長期隨訪發現多數患兒于青春期後眼壓趨於正常，因而亦稱之為“青春期的眼壓波動或高眼壓症”。由於臨床上常見有些少年兒童的高眼壓症是眼壓測量誤差或角膜偏厚造成的假像，因此有必要就真正的少年兒童高眼壓症及其處理方法進行述評，以期引起臨床眼科醫師的高度重視。
【正文】
青光眼是主要的致盲眼病之一，病理性眼壓升高是最重要的危險因素，這點已被公認[1]。因此，眼壓測量在青光眼的診治過程中具有重要意義。如今眼壓測量也得到臨床眼科醫師的充分重視，成為眼科臨床常規檢查方法之一。Goldmann壓平眼壓測量（Goldmann applanation tonometer，GAT）法是國際公認的眼壓測量金標準，檢測時需使用眼表面麻醉劑，且與角膜接觸，操作技術要求較高，因此在少年兒童中應用受限。非接觸式眼壓測量（non-contact tonometer，NCT）法憑藉其非侵襲性、不需麻醉劑、操作方便等優點，在臨床廣泛應用，尤其適用於少年兒童的眼壓測量。
在臨床擬診為青光眼的少年兒童中，絕大多數是在視力檢查或驗光配鏡時，經NCT法常規檢查發現眼壓升高或偏高的。有不少眼科醫師一旦發現患兒眼壓偏高，就斷然診斷為青光眼；也有一些醫師比較謹慎，會做進一步檢查；但大多數眼科醫師均會給予降眼壓藥物治療。僅憑眼壓偏高就診斷為少年兒童青光眼並給予降眼壓藥物，甚至手術治療的現象在臨床上也屢見不鮮。原因之一：醫師防治青光眼的意識增強；原因之二：有些醫師過分依賴現代設備檢測結果，對不同眼壓檢測法的原理缺乏瞭解；原因之三：一些臨床醫師缺乏對青光眼診治的全面認識[2]。此外，眼壓的正常範圍（95%的正常人群生理值）是 11 ~ 21 mm Hg( 1 mm Hg =0. 133 kPa），但由於受以往眼壓測量方法的限制，加之少年兒童在眼壓測量過程中配合不利，使得這一“眼壓正常範圍”並不適用於少年兒童。因此，我們不能機械地將超出這一統計學正常範圍的眼壓值均視為病理值，尤其對少年兒童應綜合分析、審慎診斷。傳統觀念認為青光眼是由高眼壓導致的以視神經乳頭凹陷、萎縮及相應視野缺損為特徵的一組眼病，其視功能的受損直至完全喪失是高眼壓作用的最終結果。雖然臨床上反復強調青光眼的診斷必須具備病理性高眼壓、視神經乳頭凹陷性萎縮及特徵性視野缺損這三大要素，但仍有部分眼科醫師存在認識上的偏差，如誤認為眼壓高就必定是青光眼，眼壓高必然會導致青光眼的視神經萎縮和視野損害，從而積極給予治療。這種錯誤觀點在臨床上並不少見，尤其多出現在基層醫院。
因眼壓高而擬診為“青光眼”的少年兒童，經過全面檢查和長期隨訪，絕大多數並非是青光眼患兒，有些屬於生理性改變，有些則是檢測偏差而致。
一、NCT測量偏差所導致的“高眼壓”
對眼壓測量值的評價必須充分考慮眼壓測量時各種干擾因素的影響。（1）NCT檢測結果受角膜形態（如角膜不平整、水腫、斑翳等）和環境因素（如溫度、濕度、塵埃等）的影響較大；（2）眼壓測量技術不當也會影響眼壓值，如NCT的噴氣探頭未對準角膜中央區，監測系統接受角膜表面反射光線的鏡面有塵埃，均將發生眼壓值的測量偏差；（3）患者自身因素對眼壓測量結果也有重要影響，如精神緊張、屏氣、眼瞼痙攣、小瞼裂或大眼球、眶壓增高等眼球外壓力的影響，眼球表面異常如淚膜（淚液量和成分）、角膜曲率、角膜厚度異常等均可影響眼壓的測量值。
筆者發現臨床上被懷疑或診斷為青光眼的中小學生中，大多數的高眼壓是眼壓測量偏差所致，而且均採用NCT法測量眼壓。經過觀察分析，發現造成少年兒童NCT法眼壓測量偏差的主要原因有以下兩點：（1）生理因素：少年兒童的眼睫毛較長，而且黃種人的睫毛多朝向前下方，眼壓計噴出的氣流恰好吹在上眼瞼的部分睫毛上，往往造成眼壓偏高的假像。如用手指輕輕上提上眼瞼可以避免長睫毛對NCT法測量眼壓的影響；（2）心理因素：少年兒童在進行眼壓測量時，容易受眼壓計噴出的氣流“叭”聲的驚嚇，出現反應性眨眼、閉瞼，甚至頭位移動，影響眼壓測量的準確性。因此，在進行眼壓測量時，應充分注意上述因素對NCT法測量結果的影響。建議採用壓平眼壓計檢測眼壓，以減少測量誤差。此外，臨床眼科醫師對獲取的異常眼壓值要慎重分析，需結合其他臨床檢查結果，進行全面而綜合地分析，不能武斷地作出高眼壓症或青光眼的診斷。
二、角膜厚度對眼壓測量值的影響
除眼壓測量方法不當所造成的誤差外，中央角膜厚度對眼壓測量值的影響也已達成共識[3]。按照標準眼壓測量法設定角膜厚度520 μm折算，通過眼外間接測量到的高眼壓現象，是由於眼球壁的角膜厚度變異造成的假像，其實際眼壓值正常，不會對視神經造成損害。這一觀點已得到廣泛的臨床證據支援，筆者也曾在相關的述評中有過評價[4]。因此，建議在測量眼壓的同時應常規檢測角膜厚度，尤其是眼壓值偏高時，更應該除外這種生理性因素所造成的高眼壓假像。
三、少年兒童高眼壓症
當然，還有一種情況是區別于上述高眼壓假像的真正高眼壓症患者。
1.少年兒童高眼壓症的判斷標準：高眼壓症是指經過多次眼壓測量（Goldmann壓平眼壓計），其雙眼的眼壓值均超過正常統計學眼壓值的上限（通常眼壓在21~30 mm Hg），角膜厚度在正常範圍內，前房角無異常，而且長期隨訪未發現有青光眼性視網膜、視神經乳頭形態改變和（或）視野損害。但僅靠單一的眼壓指標診斷為高眼壓症是不科學的，需要結合視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、視神經乳頭的形態學和視功能（閾值視野）檢査結果，進行綜合歸納分析。而這些評價手段並非憑單次檢測結果確定，要經過長期隨訪、多次重複檢測後才能定論。因此，臨床眼科醫師可以根據眼壓、視神經乳頭、RNFL、視野等檢測結果初步作出傾向性判斷，而高眼壓症的明確診斷則需要一個排除青光眼診斷的長期過程[2]。
判定少年兒童高眼壓症是否能依據正常人群的眼壓值？ Fan等[5]對50名5~14歲的健康少年兒童，採用GAT法測量眼壓，眼壓為10 ~36 mm Hg，平均（15.9 ±5.5）mm Hg；採用NCT法測量眼壓，眼壓為 8~32 mm Hg，平均（15. 7 ± 5.1） mm Hg。Kageyama等[6]對180名6個月齡至15歲的健康少年兒童，採用NCT法測量眼壓，眼壓為10~28 mm Hg， 平均(15.1 ±2.6）mm Hg。上述研究結果表明，少年兒童的眼壓正常範圍上限很可能高於21 mmHg。Akinci等[7]對144名11 ~17歲的超體重青少年，採用GAT法測量眼壓，眼壓為12-24 mmHg，提示肥胖是影響青少年眼壓測量結果的重要因素之一，當體質量指數≥30 kg/m2，則眼壓測量值偏高，而且眼壓的壓差也會增加。因此，對眼壓值≥30 mmHg的少年兒童，應進行全面、綜合分析，以確保診斷的準確性。建議今後進一步開展多中心、大樣本的臨床研究，及早建立起我國少年兒童的眼壓資料庫。
2.少年兒童高眼壓症的處理：高眼壓症治療研究小組（Ocular Hypertension Treatment Study，OHTS ）Ⅰ與OHTSⅡ經過13年的隨訪觀察[8]，結果顯示早期治療可顯著降低具有多個危險因素的原發性開角型青光眼發病率，但早期治療對於那些低風險者並無影響。OHTS第一階段的研究經過5年的隨訪[9]，結果提示接受降眼壓藥物治療的高眼壓症患者，其原發性開角型青光眼的發病率比隨機入組到單純觀察組的患者低（治療組4.4% ，觀察組 9.5%），但是，這仍然意味著藥物治療可能對90% 以上的患者沒必要、無意義。因此，評估高眼壓症的藥物治療策略仍需進一步探討。
筆者認為對缺乏青光眼診斷依據的高眼壓症少年兒童，只要眼壓不進行性升高，患兒無明顯的不適主訴，就不要急於施行干預性治療，應密切隨訪，觀察眼壓、視神經乳頭形態、RNFL和視網膜神經節細胞複合體厚度及視野等指標的變化。採取藥物治療和手術干預措施要謹慎，以避免可能帶來的藥物不良反應和眼部創傷風險。筆者認為如果眼壓處於較高水準（≥25 mm Hg）且呈波動性，但並無視神經損害跡象，可每3 ~6個月檢測1次視神經乳頭形態 (最好有定量分析）、RNFL和視網膜神經節細胞複合體厚度、閾值視野；如果眼壓進行性持續升高，則應每1~2周測量眼壓1次，至少連續測量3次，其眼壓呈逐次上升趨勢，而且越來越高，一般超過30 mm Hg 時，就應給予降眼壓藥物治療。
3.少年兒童高眼壓症的特徵：臨床上常見有些少年兒童的眼壓呈現不穩定性，尤其是10歲以上年齡段的兒童。多表現為一段時期內反復的GAT測量眼壓值偏高，一般超過30mm Hg，NCT法測量甚至可以達到40 mm Hg以上，但並無自覺不適和影響視力情況，也無其他眼部異常體征，角膜、RNFL、視網膜神經節細胞複合體厚度及視野均在正常範圍。雖然有研究提示上述情況潛在著隨眼壓升高而發生青光眼的危險傾向（未經治療者5 ~ 10年後發生青光眼性視野損害不超過10%）[9]，但絕大部分高眼壓症患兒並未出現視神經和視野損害，表現為一種良性過程，長期觀察也顯示大多數患兒的眼壓呈穩定狀態或自行下降趨勢。這種隨著時間推移，眼壓漸趨穩定或下降的自然演變過程，與發育性青光眼的眼壓緩慢上升並造成視神經漸進性損害的病理過程形成鮮明的對照。
對於少年兒童的高眼壓症患兒應注意系統觀察，因為這些患兒應用局部降眼壓藥物的治療效果 並不理想，難以用藥物將眼壓控制在21 mmHg以下；而且眼壓測量值隨季節變化明顯，冬天寒冷時眼壓升高特別顯著，而夏天則會相應降低；24h眼壓測量顯示多數眼壓高峰出現在上午且波動較大，而夜間則較為平穩；此外，眼壓升高的同時間段，患兒的平均心率也會相應增加。長期隨訪觀察結果顯示，有些高眼壓患兒可在半年或數年後，眼壓自行恢復到正常範圍，而且多數是在青春期發育結束後眼壓恢復正常。我們將這種現象稱為“青春期的眼壓 波動或高眼壓症”，這一現象可能與少年兒童的植物神經系統功能不穩定有關。有文獻資料顯示[10]，有些高眼壓症患兒與自身內分泌變化有關，尤其是植物神經功能紊亂、自主調節障礙及體內腎上腺皮質激素的週期性變化等。少年兒童正處於身心發育和緊張學習期，植物神經系統同樣也處於變化較多的階段[11]，此時可能會影響眼壓的穩定性。
綜上所述，臨床診斷和治療少年兒童高眼壓症應十分慎重，需在認真排除影響眼壓測量結果的諸 多因素後確定。否則將給家庭帶來額外的精神和經 濟負擔，也會影響少年兒童的正常生活和學習。因此，臨床眼科醫師需要不斷學習並更新專業知識，以適應青光眼診療技術的不斷發展。任何疾病的診斷和治療都需要有充分的支援證據，不能僅憑某一因素，如眼壓、眼底杯/盤比等單一指標確定，對於各種現代輔助設備檢查結果也要進行綜合的科學分析與 判斷；醫師對患者要有高度的責任心，即要重視任何一個可疑的體征，又不能輕易診斷和草率處理，尤其是青光眼這樣的終生性身心疾病。對於高眼壓症患兒的診斷和治療更應慎之又慎，需密切觀察其視神經和視野是否呈進行性損害，不能輕易給患兒戴上“青光眼”的帽子，以避免不必要的精神壓力伴隨其一生。對於病情複雜、一時無法明確診斷的患兒，應及時告知患兒和親屬定期隨訪的重要性。隨訪期間一旦發現病理性改變，應及時正確診斷並採取干預措施。
志謝 王欣博士在本文資料收集、整理及論文撰寫過程中所做的大量工作
本文已發表于《中華眼科雜誌》2012年6月第48卷第6期 |
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