左眼小梁網切除手術簡易紀錄分享

左眼小梁網切除手術簡易紀錄分享-大猫(2020.2.22更新)
病人背景: 1977年次 男性 , 2000年發現青光眼迄今約20年 ,當初確診為原發性開角青光眼,
              雙眼眼壓為27~28 ,
用藥歷史: 2000~2003青眼露(Timoptol-XE)
              2004~201805舒而坦
                   201806~201906複方舒壓坦 (發現視野有惡化由舒而坦改為複方舒壓坦)
             201906 複方舒壓坦+愛舒壓 (發現眼壓仍高,日間20 mmHG ,因此家
                  201907 康舒目+易舒壓 ( 明顯感覺視力變差,後201907由馬偕轉到北榮醫院柯玉潔大夫諮詢
                                   XEN 手術可行性,但因缺絲裂黴素,且大夫評估該XEN並無法確保遏止,視野中心傷到黃   
                                   斑部持續惡化(因視野由早期MD -2~-3 已進展到 MD-6 ,且是往中心10度內發展,嚴重影
                                  響閱讀),先幫我調整及增加用藥)
             201910 易舒壓+康皕庚+舒露瞳 (回大陸測24 HR 後發現夜間眼壓仍高,將此報告提供給北榮柯玉潔 ,因此幫我調整了用藥)
             2020106露明目+康皕庚+舒露瞳 (回大陸測24 HR 後發現夜間眼壓仍高 ,因此向北榮柯玉潔大
                                    夫提出要將易舒壓改為露明目(前列素中降壓效果最好的,且單支裝無防腐劑),大夫同意
                   20200128 第一次前往三總掛呂大文主任諮詢XEN,EX-PRESS ,小樑哪一種適合我,大夫建議小樑並應盡快手術.
手術紀錄:
          2020 1/28(二) 大年初四 , 臺北內湖三軍總醫院, 測的眼壓左眼 15 mmHG,右眼14 mmHG(雙 眼用了Lumingan,Combigan,Trusopt 三瓶藥) ,
                              呂大文隨即安排我住院當天22:00 開始掛點滴 ,以及23:59 分後禁食及飲水24HR,向公司請假3周 ,並將原定2/2(日)回蘇州工廠的機票改2/23(日)回
          2020 1/29(三) 大年初五 ,11:00左眼進行小梁網切除術(全身麻醉) ,手術約 1HR ,麻醉(使用面罩式全身麻醉) ,術後6HR 於病床上持續維持禁食,不任意走動.
                              眼部術後隨即帶上了護眼鐵罩及紗布.6HR後用餐 並服用止痛藥 (護士有提到若很痛,可以協助打止痛針)
         2020 1/30(四) 大年初六 09:00~09:30 住院部護士帶往門診區,呂大文主任檢查傷口,測得眼壓 左眼 11 mmHG(術眼未用藥) 右眼 15 mmHG (持續用三瓶藥)
                              隨即辦理出院,開了Alcon  TobraDex 點必舒藥水 (白天每2HR 滴一次) ,睡前開了Alcon TOBREX點必效藥膏(睡前1次) ,三餐飯後止疼藥
         2020 2/4(二) 上午9:00 三總內湖院區回診 , 眼壓 左眼 7 mmHG(術眼未用藥) 右眼 14 mmHG(持續用三瓶藥)開了Alcon  TobraDex 點必舒藥水 (白天改每6HR 滴一次) ,
                              三餐飯後止疼藥
         2020 2/11(二) 上午9:30三總內湖院區回診  , 眼壓 左眼 8 mmHG(術眼未用藥) 右眼 14 mmHG(持續用三瓶藥)開了Alcon  TobraDex 點必舒藥水 (白天每6HR 滴一次)  
                              呂大文主任考慮因我2/23(日)返回蘇州工作改汀洲院區 2/22(六) 回診
         2020 2/14(五) 上午 9:50 到住家附近眼科診所(睛采眼科),測得眼壓 左眼 6 mmHG(術眼未用藥) 右眼 14 mmHG(持續用三瓶藥)
        2020 2/17 (一) 上午 9:50 到住家附近眼科診所(睛采眼科) ,測得眼壓 左眼 3 mmHG(術眼未用藥) 右眼 14 mmHG (持續用三瓶藥) ,怕左眼眼壓太低, 晚上 20:30 到
                                               離家較遠的另一家眼科診所元明眼科),測得眼壓 左眼 8 mmHG(術眼未用藥) 右眼 16 mmHG (持續用三瓶藥) ,醫生觀察了左眼(術眼)傷口,恢復還不錯,
                                 但下眼瞼比較乾並有髒東西,幫我進行清理.
         2020 2/18(二) 晚上 20:10到住家鎮上眼科診所(永光眼科) , 測得眼壓左眼 8 mmHG(術眼未用藥) ,右眼 13 mmHG (持續用三瓶藥) ,醫生檢查了傷口復原良好,我向
                                              醫生提到手術快三周了眼睛仍感覺有異物感,醫生提到傷口會形成一個鼓包,用於吸收房水併排出去 ,這個鼓包會一存在只能慢慢去適應,過一陣子如果眼壓上升
                                             超過10 mmHG 以上,就配合按摩,把鼓包的水透過按摩排出去
         2020 2/20(四) 上午9:30   眼科診所(元明眼科) 測得眼壓左眼 8 mmHG(術眼未用藥),右眼 13 mmHG (持續用三瓶藥) ;視力左眼 0.3(術前 約0.8) 右眼 0.9
                              醫生說左眼手術很成功,暫時不需要按摩,但有輕微的白內障 ,視力部分手術後散光會增加視力應該會逐步恢復
         2020 2/22(六) 上午9:30 三總汀洲院區測得眼壓左眼 7 mmHG(術眼未用藥) 右眼 13  mmHG (持續用三瓶藥) ;視力左眼散光300度(術前 100度) ,呂大夫有回復 一般3個月後
                                          視力恢復,但要去驗光校正 ,另外我的眼壓很理想不需要按摩 ,因我要2/23(日)回返回大陸蘇州工作,因此大夫開了開了3瓶Alcon  TobraDex 點必舒藥水 (白天每6HR
                              滴一次) ,2瓶自費,另外大夫同意,考量大陸新冠狀病毒疫情 ,我自己預約下次約四月底五月初從大陸回來回診時間.
         2020 2/22(六) 下午3:30 於自家用了剛購買的ICARE HOME 眼壓計 測得眼壓左眼 6 mmHG(術眼未用藥) 右眼 16 mmHG (持續用三瓶藥) ,左眼(術眼)的異物感覺以及白濛
                                         的感覺沒有之前那麼明顯.並且從今日開始小劑量的服用銀杏(上午30mg  1顆,稅前60mg 1顆) 及B12 每日早上與夜間各1顆
結論:
雖然我是早期發現青光眼,但年紀也比較輕22歲時發現,依造現在醫界經常說的早發現早治療,在早期效果最好,那麼為什麼我早期發現,20年後確也無法控制好進入到中晚期,眼壓能控制不好左眼並進行小梁網切除術,簡單總結下面2項:
1.對於青光眼該有的正確知識沒掌握到,且有錯誤的觀念,例如白天回診量眼壓以為正常,全天的眼壓也差不多 ,又例如視野惡化會由外圍開始最晚期才到視中心影響閱讀
2.輕忽了這個病情的威力,早期點藥後以為穩定了好幾年,就疏忽了,生活作息,過度用眼無嚴格的要求自身最後,希望又自己自身的經驗再提醒 ,有一台自己的眼壓計非常重要, 定期的監控24 hr 眼壓(2hr/1次)
絕對不能少.因為你自己平常不積極掌控自己的狀況,大夫的腳色只是救火隊,還是要靠自己.另外有分享依些資料,或是也可以加入http://glaucoma2014.xclub.tw/index.php 論壇,有很多對青友很有幫助的資料及青友們的分享,
版主也非常熱心會及時回復問題.

glaucoma2014

有些國家的醫院會有24小時眼壓量測，半夜大概2-3小時，把患者叫起來量，目前個人所知也只有中國大陸比較流行，其他國家很少幾乎沒有

想請問24小時的眼壓測量是怎麼測的??  深沉睡眠的時候，眼睛不是都閉上的嗎?  那要怎麼噴氣測眼壓呢??

glaucoma2014

如果是這樣，那大概就把icare 量到過低的眼壓，再加上3,4來修正就好，還是有參考價值

kuanyu0924

回復 16# glaucoma2014

我從下面(https://www.icaretonometer.com/wpcf-publications/accuracy-of-measurements-of-the-icare-home-rebound-tonometer/)
找到部分答案了 , 注意結論那一段 ,我眼壓偏低,每次使用ICARE HOME 與醫院噴氣設備對比都會差3~4 mmHG ,  
文章提到這款ICARE HOME 對於眼壓太低,會低估 ,對於眼壓太高,會高估,以我本身左眼經過小樑手術 4個多月期間,使用 ICARE HOME
24HR 測落在2~7之間(半夜到7 ,僅有少數1~2次會到8) ,白天對比醫院測的值,都要再加3~4才會等於噴氣,但文章中並沒有說眼壓低到
多少會低估,高到多少會高估,不知有沒有青友有這方面的答案或相關的資料
Accuracy of measurements of the iCare HOME rebound tonometer
Purpose: To evaluate the accuracy of intraocular pressure (IOP)
measurements of the newly available iCare HOME (RT-HOME)
rebound tonometer compared to the iCare ONE (RT-ONE) rebound
tonometer and Goldmann applanation tonometry (GAT).
Methods: In case of sixty-four patients (mean age 57.66 ± 19.48
years) IOP measurements were obtained with each of the abovementioned
tonometers by an ophthalmologist (o). In addition, patients
(p) measured their own IOP with the RT-HOME and the RT-ONE.
The means and standard deviation for all tonometers were compared.
Agreement between the tonometers was calculated using Bland-
Altman plots.
Results: Mean IOP’s obtained were 15.23 ± 6.42 mmHg (RTONE(
o)), 15.07 ± 6.68 mmHg (RT-ONE(p)), 14.36 ± 6.24 mmHg
(RT-HOME(o)), 14.48 ± 6.08 mmHg (RT-HOME(p)) and 15.31
± 4.40 mmHg (GAT). Bland-Altman analysis revealed a mean
difference (bias) between RT-HOME(o) and RT-ONE(o), between
RT-HOME(o) and RT-HOME(p), and between RT-HOME(o) and
GAT of -0.87, -0.21, and -0.95 mmHg, respectively, with 95%-limits
of agreement of -5.01 to 3.26, -5.39 to 4.97, and -7.58 to 5.68 mmHg,
respectively. Linear regression of the Bland Altmann Analysis at
RT-HOME(o) vs. GAT revealed a proportional error over the range of
pressures: slope = 0.37, p < 0.001.
Conclusions: The measurement of both RT-HOME and RT-ONE
revealed in general a high congruency with the GAT. The highest
consistency of IOP measurements between (o) and (p) refers to
RT-HOME. Both rebound tomometers, in particular the RT-HOME,
indicated in average lower IOP values than those taken with the
applanation tonometry. RT-HOME seems to overestimate IOP in
higher IOP values and underestimate IOP in lower IOP range.

glaucoma2014

左眼視力1.0，看起來已經完全恢復術前視力了
我猜想可能是眼壓太低，導致感覺視力模糊
或是視野缺損靠近視力中心，雖然單一個字可以看到1.0
但在讀整句句子時，因爲要掃描移動焦點，便會被缺損擋住影響(單眼讀字情況下)
我的右眼就是這樣，但雙眼讀字讀句子是沒問題的。

kuanyu0924

2020.1.29 左眼小樑手術後迄今 2020.6.14 因疫情關係 ,無法回三總呂大夫
,術後4個半月 ,有更換鏡片(增加散光),但因左眼眼壓術後持續偏低,視力比術前更模糊
今日在蘇州眼科醫院回診,並檢查了黃斑部(附圖)是否有腫脹,查下來還好,醫生讓我
再過1個半月(術後6個月)做視野 ,現在左眼單眼無法閱讀,感覺視力中心視野
在持續的進展,雖然單看視力檢查表E字,但是要移動者看,尚可看到,但對比較
複雜點的單個字,亮度較暗,實際上是模糊的,更別說看整段字,眼壓是降下來
24hr 用手持式icare home 眼壓計測左眼24 hr眼壓是很穩定的偏低 3~7
之間,噴氣會是再加上3左右的誤差值,估計是icare home 對於較低眼壓測得
值比較不精準,左眼術眼已經無典任何藥水,另外未手術的右眼24 hr ,雖然用
了三瓶(四種成分藥) ,白天在14~21 正常 ,但半夜一定會大於21 ,介於21~31
之間(icare home 測的),現在很迷茫,雙眼只要一移動注視點,對焦,就特別累,
且看電腦閱讀字很容易累,似乎都是單眼右眼在看,今天在醫院測的眼壓(附圖),
以上提供給青友參考,不知是否有開小梁,類似我這樣的狀況,也能分享給我謝謝

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0614眼壓

2020-6-14 19:18

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0614 oct

2020-6-14 19:18

glaucoma2014

代答
就是常熬夜，可能看電腦手機無節制不休息
或是常常忘記點藥
記得的前10幾年視野眼壓等很好
可是有2年間視野有快速變差，但醫生沒有處置
還是維持原先用藥，他自己也不明瞭狀況
等到缺損侵蝕到視力中心時
他才覺得不對勁

請問,就疏忽了,生活作息,過度用眼無嚴格的要求自身，是指什麼?
疏忽了<--是指忘了點藥水嗎?還是指其他的?

glaucoma2014

目前針對開放性青光眼主要就是SLT了，其他不同的雷射我比較少聽見，事實上在臺灣連SLT也很少人施做，應該和少有的技術或設備沒關係，大型醫院都有設備，我想可能是效果沒有預期中好有關。

晚期是指視野檢查平均視野缺損MD值少於-12dB，例如-15dB，或是視野缺損已接近視力中心，影響到了視力。

請問版主：目前隅角開放型青光眼所說雷射是指小樑網整形術，目前醫院都是選擇性小樑網整形術SLT嗎？請問台大醫院也有使用SLT嗎？若不是SLT效果是不是比較不好？還是不能重複施行？因為看到彰基眼科網頁提到SLT是少數醫院有的技術和設備才這樣問
另外您提到2. 視野已經算很差的晚期，眼壓有降不下來，眼藥也已經用到底時，醫生評估視野可能會進展時，就是手術的時候了，這晚期是指怎樣的狀況或者檢查數據？
謝謝

glaucoma2014

1. SLT雷射效果因人而異，研究顯示1/4的人會馬上無效，但個人接觸到例子感覺只有1/4的人有效，這可能也是臺灣醫生不太喜歡做雷射的原因(有一說是說雷射對白種人效果較好)，不管如何，雷射是屬於短期療效，大概1-5年效果就會慢慢消失。幾乎沒有什麼風險，算是很安全的門診手術，做完馬上可以離開，視力不受影響，出血算是比較少的案例，但也不算很嚴重，幾天後人體自行吸收就沒事了。

2. 視野已經算很差的晚期，眼壓有降不下來，眼藥也已經用到底時，醫生評估視野可能會進展時，就是手術的時候了

3.小梁手術3年成功率約70%，但依臺灣健保統計資料，成功率更高
https://etd.lib.nctu.edu.tw/cgi- ... ecord?r1=8&h1=5
通常失敗率大部分是指術後眼壓未達到20%以上，不是指失明，因手術而失明的機率極低，媒體報導的手術失敗大多屬於閉鎖性的急性青光眼案例，我們開放性的沒這麼嚴重。
全身麻醉當然比局部麻醉無感，這2種都可以施行，端看醫生決定。

4. 榮總的xen相對於小梁安全，復原期也比較短，效果可能還是藥看個人體質，會不會有沾粘或堵塞的問題

另外感覺舒而坦換成易舒壓意義不大，這2種在前列腺類中算效果相當，但同是前列腺類的露明目就強了一點，所以醫生大多不會第一次就使用露明目，而是留在後面有需要加強降壓時使用。

版主你好:我本身是47歲，已經點藥20年，107年8月因為左眼眼壓有比較高約20左右，用藥由原本的康舒目加舒而坦，改成康舒目加易舒壓，但是眼壓也沒有下降，約20左右，今年二月回診量到23，讓我一直覺得易舒壓效果不好，但醫生說用藥已到極限，這次改成兩個月回診，以前都是三個半月回診，下次回診要看OCT有無變化，來看需不需要雷射。（過去這段時間眼壓偏高，但是視野，眼底攝影，Oct變化不大，所以暫時沒有較高風險的治療）
請問版主雷射治療的效果如何？風險如何？因為醫生提到有人有可能會出血的情況
假設雷射效果不好，在什麼情況下需要接受小梁網手術，以免失明(就是點完藥只能維持在20出頭的情況下，用藥雷射都無法降低眼壓）
另外想請教小梁網手術的風險，成功的機率，失敗失明的機率會不會很高，文中樓主提到全身麻醉會不會比局部麻醉沒有恐懼感
不好意思問得很雜，其實也是知道點藥到極限但是眼壓沒有下降，目前台灣也沒有更強的新藥可以使用，但是點完藥維持在20出頭，遲早所有報告都會出現變化，但是又擔心手術失敗（看到一些媒體的報導）
因為看到榮總的介紹XEN破壞範圍比較小修復比較快，但是不知道效果好不好？
謝謝

glaucoma2014

沒有，視野有變化一般不會馬上手術，而是加藥讓眼壓更低，因爲視野缺損有進展就表示目前控制的眼壓不夠低。
視野有變化也不是馬上就會惡化，因爲確認視野是否有變化，這一個過程起碼也要1,2年以上，爲的是排除視野檢查的誤差及波動。
樓主的案例比較特殊，因爲他是高眼壓患者，但視野缺損確是從視力中心附近開始，除了NTG患者之外，高眼壓患者如此發展，我大概也只見過1,2位而已，幾乎9x%的高眼壓患者都是從週邊視野開始缺損。(NTG患者從視力中心左右開始缺損的比例就較高約佔一半比例)
因爲已經快要影響到視力中心點了，所以手術的必要性就增加了(平常週邊開始的案例，md到-6dB根本不嚴重，不可能手術的)，但xen通常降壓幅度無法太低(可能只能到16左右)，所以劉醫師才沒有把握，而呂醫師也決定降壓幅度較大的小梁手術。
xen適合任何患者，但如果需要較大降壓幅度的人，小梁會比較適合。
基本上MD大12的晚期患者，且已用到4種藥，或是視野持續進展的患者，醫生便會考慮手術，但手術的時機每個醫生認定也不相同，有些醫生標準較寬鬆比較喜歡手術，有些則是比較嚴格保守，不隨便手術。

請問版主：
視野有變化就要考慮接受手術嗎？是不是錯過時機就會迅速惡化？文中提到 大夫評估該XEN並無法確保遏止,視野中心傷到黃斑部持續惡化(因視野由早期MD -2~-3 已進展到 MD-6 ,且是往中心10度內發展,嚴重影響閱讀
平常可以從MD評估是否需要接受手術嗎？
不知道XEN比較適合怎樣的患者？
謝謝

glaucoma2014

能降到多少及能保持多久牽涉到手術方法，個體差異等，所以沒有一定答案，但基本上微創手術一定比小梁安全，但小梁手術降壓幅度一定比微創大，而小梁會有房水出口沾粘堵住的問題(不一定會發生，看個人體質)，微創也有管子阻塞問題。

我目前大概是是12-16之間，早上接近15,16，下午及晚上接近12,13左右，每個人的目標眼壓不一，早期、中期、晚期、NTG都各不相同，眼壓17也不見得不夠低，還是要請醫生綜合判斷來決定適當的目標眼壓。

想请问手术后眼压能到多少，并且能保持多久呢。是否某种手术相对安全且可以将眼压降低且保持非常长的时间。
想请问版主的眼压一般是多少呢。我最近双眼是17，17。之前（一年前）曾经是14，15左后，但最近都没有低于16的。我没有手术，一直使用Vyzulta和Timolol GFS。

glaucoma2014

是的，降眼壓是目前治療控制青光眼的唯一方法
眼壓夠低，目前視野現況就能永遠維持住
但一般術後1個月眼壓還未穩定
之後幾個月復原期間眼壓還會上升一點

术后眼压能降低到这么低？是否说眼压很低，视野就能维持住了？

glaucoma2014

感謝分享，這些記錄很有參考價值，可以給未來需要手術的人做爲參考依據
另外如果自己眼壓白天控制正常，但視野缺損還是持續進展，睡眠期間眼壓控制不好的確是一個可能的因素之一，但這方面全世界幾乎只有大陸有這方面24小時的監測服務，原因可能是這方面其他國家醫療認爲成本太高，不容易在醫療體系實現，所以檔找不到其他原因時，是可以朝這方面探討看看。